Fulde navn *
CRP-nummer *
Ved umyndige angives tillige forældrenes navne:
Stilling *
Telefonnummer *
E-mail *
Hjemstedskommune *
Hvis "ja" så journalnummer *
Oplysninger om ansøgerens helbredstilstand. Spørgsmålet skal besvares af ansøgeren selv. *
Hvis "Ja", anføres denne persons navn, *
Hvis "Ja", anføres denne persons fødselsår og -dag. *
Hvis "Ja", anføres ejendommens kontantværdi ved sidste årsregulering og prioritetsgæld i ejendommen. *
Hvis "Ja", anføres formuens størrelse. Hvordan er formuen anbragt? *
Hvis "Ja", anføres gældens størrelse. Hvordan fremkommer gælden? *
Hvis "Ja", hvori består dette fællesskab? *
Hvis ansøgeren ønsker rekreation på ét af følgende rekreationssteder, vælg i dropdownmenuen. Ingen valg er foretaget eller ønsket Løgumkloster Refugium - Refugievej 1, 6240 Løgumkloster - Telefon 74 74 33 01 Pension Lærkelill - Havrevænget 17, Skovlund 6823 Ansager - Telefon 75 29 24 09 Vejlefjord - Sanatorievej 26, 7140 Stouby - Telefon 76 82 33 33 Margrethehøj - Emmelevvej 8, 8500 Grenå - Telefon 86 33 22 22 Kur- og rekreationscenter Slettestrand - Slettestrandvej 142-144, 9690 Fjerritslev - Telefon 98 21 70 44 Lindely - Bernstorffsvej 20, 2900 Hellerup - Telefon 25 22 87 15 Skodsborg Kurhotel og Spa A/S - Skodsborg Strandvej 139, 2942 Skodsborg - Telefon 45 58 58 00 Rekonvalescenthjemmet Lysglimt - Østre Allé 63-65, 3250 Gilleleje - Telefon 48 30 02 47 Center for sundhed og træning - Slagelsevej 32, 4230 Skælskør - Tlf. 58 19 42 53 Villa Fjordhøj - Rådmandsvej 23 B, 4230 Skælskør - Telefon 58 19 14 51 Vedbygaard - Housøvej 5, 4291 Ruds Vedby - Telefon 58 26 10 03 Vallø Strand - Stevnsvej 3, Strøby Egede 4600 Køge - Telefon 56 57 54 54 Holberggaard - Strandgårdsvej 8 Bakkebølle, 4760 Vordingborg - Telefon 55 38 70 98 Center for sundhed og træning - Adlerhusvej 28, 5500 Middelfart - Telefon 63 40 16 40 Lungeforeningen Boserup Minde - Old Gyde 74, 5620 Glamsbjerg - Telefon 64 72 13 57 Den Gamle Avlsgård, et moderne refugium - Farupvej 10G, 6760 Ribe
Hvis ansøgeren ønsker anden rekreation, beskrives indholdet af den ønskede rekreation. Navn, adresse, telefonnummer og hjemmeside på rekreationsstedet. Evt. materiale kan uploades herunder.